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湖南省湘潭市人民政府办公室


潭政办发〔２００６〕27号



湘潭市人民政府办公室关于印发湘潭市城区合作医疗制度实施暂行办法的通知






各县（市）区人民政府，市直机关各单位，市属及驻市各大中型企业、高等院校，各人民团体：
《湘潭市城区合作医疗制度实施暂行办法》已经市人民政府同意，现予印发，请认真遵照执行。

二○○六年八月一日

湘潭市城区合作医疗制度实施暂行办法


为进一步建立健全医疗保障体系，弘扬互助共济民族风尚，提高居民生活质量和健康水平，缓解我市城区居（村）民因患病产生医疗费用支付困难的后顾之忧和因病致贫、因病返贫的现象，实现户户参与合作医疗、人人享受基本医疗服务的目标，促进社会公平，建设和谐社会，根据《中共湘潭市委湘潭市人民政府关于建立城区合作医疗制度的意见》（潭市发〔2006〕11号）精神，制定本办法。
一、合作医疗的参加对象
户籍在市城区（含雨湖区、岳塘区、高新区，下同）的农村村民；户籍在市城区且未参加城镇职工基本医疗保险的城市居民(包括大中专院校学生)。
二、合作医疗的基本原则
市城区合作医疗制度，是在政府组织、引导和支持下，市城区居(村)民自愿参加，政府、单位、个人多方筹资，以大病统筹为主，兼顾门诊医疗的互助共济制度。坚持政府主导、互助共济、量力而行、分步推进、区办区管、上下协同、自愿参加、加强引导的基本原则。
三、合作医疗资金筹集
（一）合作医疗制度实行个人缴费、政府和单位（含民营经济组织，下同）补助、社会团体及各界人士资助相结合的多元筹资机制。
（二）筹资标准和比例。在第一个运行年度内，市城区村民参加合作医疗筹资标准每人50元，城区居民每人100元。以后运行年度筹资标准按实际情况确定。
第一个运行年度居（村）民参加合作医疗资金来源和具体数额如下：
1. 居(村)民以户为单位参加合作医疗。村民每人每年缴纳10元，居民每人每年缴纳30元。
2. 市、区财政对参加合作医疗的村民每人每年各补助20元，对参加合作医疗的居民每人每年各补助10元。
3. 参加合作医疗的居民由本人或其直系亲属（夫妻、子女、父母）所在单位（包括党政机关、人民团体、企事业单位、个体私营企事业单位和其他经济组织）给予资金资助，标准为每人每年50元。本人或其直系亲属无资助单位，经调查确认生活困难的，在本人缴纳后可向民政部门申请救济解决。
4. 大中专院校学生的单位补助资金由所在学校负责支付。
5. 五保户、特困户和低保户应由个人缴纳和单位补助的合作医疗资金，由市、区社会救济资金列支。
四、合作医疗的参与方式
（一）市城区居(村)民自愿参加合作医疗，按规定缴纳合作医疗资金的个人缴纳部分，履行相关义务。
（二）自愿参加合作医疗的居(村)民向户口所在地居（村）委会申请并缴费，由居(村)委会造册登记，经乡镇街道初审汇总后报区合作医疗管理委员会办公室（简称区合管办），由区合管办审核确认。
（三）市城区合作医疗第一个运行周期从2006年10月1日起至2007年9月30日止。参加合作医疗的居(村)民必须在2006年9 月30日前一次性缴纳个人应缴资金与单位补助资金，办理参加合作医疗相关手续后，方可享受合作医疗费用补助。运行年度内不办理中途补、退手续。
（四）大中专院校学生、教职员工及家属，大型企业职工及家属由单位代收个人应缴资金，并将其与单位补助资金一并交所在区合管办。
（五）经审核确定参加合作医疗的居(村)民由区合管办发给合作医疗证。居(村)民凭合作医疗证就诊并享受合作医疗费用补助。
五、合作医疗的基金管理
（一）合作医疗基金按照“区办区管、专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡、居民、村民合作医疗账户分设”的原则进行运行和管理。区财政设立合作医疗基金专户。合作医疗基金存入国有商业银行。
（二）合作医疗资金的收缴。个人缴费和单位补助资金由居 (村)委会统一收取，经乡镇、街道合作医疗机构汇总后及时上交区合管办并存入合作医疗基金专户。市、区财政补助资金根据当年实际参合人数，直接划拨到合作医疗基金专用账户。
（三）合作医疗基金全部用于参加合作医疗的居(村)民的医疗费用补助，严禁挤占和挪用。市、区合作医疗管理和工作机构的人员经费和工作经费，由市、区财政全额拨付。
六、合作医疗的补助范围和标准
（一）以住院医疗费用补助为主。在定点医疗机构住院所发生的医疗费用、经区合管办批准后在非定点医院住院的医疗费用按规定补助比例进行补助。
（二）兼顾特殊门诊医疗费用补助。对下列疾病进行门诊医疗费用限额补助：
1.精神分裂症；2.哮喘病；3.浸润型肺结核；4.风湿性心脏病（心功能不全三级）；5.肺心病（出现右心衰竭）；6.慢性活动性肝炎；7.类风湿性关节炎（活动期）; 8.血小板减少性紫癜； 9.高血压病（三期）；10.糖尿病（合并感染或有心、肾、神经并发症之一）；11.中风后瘫痪；12.肝硬化；13.恶性肿瘤；14.再生障碍性贫血；15.系统性红斑狼疮；16.器官或组织移植术后排异；17.尿毒症透析治疗；18.帕金森氏症。
（三）限额医疗费用补助
1. 对符合计划生育政策住院自然分娩的产妇、在疾病预防控制中心结核门诊接受全程规范化疗的肺结核病人、因被动物咬伤在市内定点预防接种门诊（点）接受狂犬病疫苗接种注射者实行医疗费用限额补助。
2. 意外伤害限额补助。对参加合作医疗的居(村)民意外伤害住院医疗费用实行限额补助，在意外伤害事件中，本人无违规、违法行为，且无他方责任，无他方承担医药费用的，由本人出具书面报告，证明人签字证明，村（居）委会、街道、乡镇审核，经区合管办审批，按住院补助的有关规定给予补助。但其最高封顶线应低于因病住院补助封顶线的10%。
（四）各种医疗费用补助，其使用药物必须在《湘潭市城区合作医疗基本药品目录》(另行制定)以内。否则不予补助。
下列费用不属于市城区合作医疗补助范围：
1. 伙食费、救护车费、输血费（不含急性失血性休克病人及HB≤3克重度贫血患者的输血）、交通费、住宿费、陪护、会诊费（不含院内会诊）、营养费、空调费、保温箱费、配镜费、材料费（不含收费标准中已包含的一次性材料和手术必须材料）等费用；
2. 用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品和康复保健费用；
3. 各种美容、残疾矫形、龋齿整复、镶配义齿、人工器官置换、健美的费用；
4. 打架斗殴、性病、酗酒、自残、自杀所发生的医疗费用；
5. 有责任方交通事故发生的治疗费用；
6. 医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用；
7. 各定点医院对外承包和在院外设立的门诊部等医疗网点所发生的医疗费用；
8. 自行转诊所用费用以及非急诊未在定点医院就医的费用；
9. 高级病房住院费用及超过普通病房的费用；
10. 非特殊病例未在指定的医院就诊、住院的医药费用；
11. 有冒名或挂名住院等欺骗行为的；
12. 因突发性的公共卫生事件、暴发性集体中毒事件、流行性传染病造成大面积人群患病所产生的应急费用。
（五）划定起付线、补助比例、封顶线和限额补助金额。根据实际情况，由区合管办按医院等级制定住院医疗费用补助起付线、补助比例、封顶线和限额补助金额等实施细则。各区制定的实施细则经市合管办审核同意后实施。
（六）鼓励市城区居（村）民连续参加合作医疗。第一年度参加了合作医疗的家庭当年未发生各类补助，第二年度又继续参加合作医疗的，在第二年度中该户成员因住院治疗发生的第一例第一次补助，在相应的补助比例基础上增加5%的补助比例。连续参加三年（含三年）以上，两年未发生各类补助的，每增加一年可以再递增1%的补助比例，增加的补助比例不超过10%。
（七）定点医疗机构对本院无条件收治的病人，应及时转诊。需转市外定点医院治疗的病人，由经治医院签出转诊意见，报区合管办批准后方可转院（特殊情况除外），凡属自行转院者，其费用全部由个人负担。
（八）入院不足48小时出院的观察病人医疗费用不予补助。
（九）外出务工、探亲访友过程中因患急症需住院的参合居（村）民必须在入院后三日内向区合管办报告相关情况，经核实批准后在外地非营利性医院住院治疗的，出院后凭相关手续报区合管办审批，其补助标准对照本市相应级别定点医院补助标准下降10%。
七、补助程序
住院病人出院后凭合作医疗证、户口本、本人身份证（本人无身份证的凭户主身份证）、出院诊断证明、住院医药费发票、住院费用清单等资料到区合管办或区合管办下设的兑付点办理审核兑付手续。各区合管办要按照“及时、方便、安全”的原则制定具体补助程序。
八、合作医疗组织机构
设立湘潭市合作医疗管理委员会，由湘潭市人民政府分管市领导担任主任，成员由市卫生局、市劳动和社会保障局、市民政局、市财政局、市农办、市审计局、市监察局、市药监局负责同志组成，负责对市城区合作医疗工作的组织、指导、协调和对合作医疗基金的监管。市合作医疗管理委员会下设办公室（简称合管办）负责合作医疗日常管理工作，办公地点设市卫生局，岳塘区和雨湖区应设立区合作医疗管理委员会及办公室，负责合作医疗的组织管理实施等工作和基金监督工作。各街道、乡镇成立相应的工作机构，承担区合管办安排部署的有关工作。
九、合作医疗资金监督与责任追究
（一）市、区成立由卫生、监察、财政、审计、民政等部门和参加合作医疗对象代表组成的合作医疗监督委员会，定期检查、监督合作医疗的资金使用和管理情况，对实施过程中出现的违规行为进行调查处理。市、区卫生、审计、财政部门定期对合作医疗资金收支和管理情况进行审计。区合管办按季公示合作医疗资金的补助情况。乡镇、街道和定点医疗机构于每月10日前公示上月合作医疗资金的补助情况，接受社会各界的监督。
（二）加强对合作医疗经办机构、定点医疗机构和参合人员的管理和监督。对采取隐瞒、伪造等手段骗取合作医疗资金的单位和个人，除追回违规资金外，视情节轻重，依纪依法追究单位领导和直接责任人的责任。
（三）建立举报制度。市、区合管办、各定点医院设立并向社会公布举报电话，对举报投诉要作好详细记录，由专人负责处理，在15日内将调查处理情况书面通知举报或投诉人，并向市、区合作医疗管理委员会报告。
十、本办法自2006年10月1日起施行。